Strona główna / Moim zdaniem / Czy katastrofie TU-154 101 winna jest mgła?

GP #6, 12 marca 2011 r.

Czy katastrofie TU-154 101
winna jest mgła?

KPT. PILOT ŁUKASZ TURKOWSKI

Jesteśmy po dwóch prezentacjach: MAK i Komisji Państwowej, kierowanej przez ministra Jerzego Millera. Ja – dodatkowo po lekturze wywiadu z panem Millerem i artykułu „Rekonstrukcja – stan na dziś” Mariusza Janickiego w Polityce. Jest oczywiste, że tygodnik Polityka, pisząc o katastrofie pod Smoleńskiem, analizuje aspekty polityczne tego niewyobrażalnego dramatu. Nie da się jednak uciec od omówienia zagadnień związanych z techniką lotniczą, pilotowaniem samolotu, zasadami i przepisami ruchu lotniczego czy też problemów organizacyjnych związanych z takim przedsięwzięciem.

Praca pilota i praca chirurga mają jedną wspólną cechę: i jeden, i drugi muszą doprowadzić zaczętą operację do końca. Nie mogą pozwolić sobie na przerwę, pracują w deficycie czasu, a odpocząć mogą dopiero po lądowaniu czy po założeniu ostatniego szwu. Aby być perfekcjonistą, zarówno chirurg, jak i pilot muszą posiadać dużą wiedzę i ogromne doświadczenie.

Zdecydowanie nie zgadzam się z tezą pana Janickiego, który na początku stwierdził, że najważniejsze jest to, co zdarzyło się w ostatniej fazie lotu. Ważne jest wszystko, co do niej doprowadziło, bo ostatnia faza była wynikiem tego, co działo się wcześniej. Braki w dokumentacji dostarczonej załodze przez służby operacyjne (nie znam ich nazwy ani struktury) są imponujące, jednak najbardziej zaskakuje brak dokumentacji nawigacyjnej lotniska. Jedna kartka z podejściami 2 NDB (Non-Directional Beacon – radiolatarnia bezkierunkowa; radiolatarnia dalsza i bliższa to właśnie radiolatarnie tego typu) i RMS (został zdemontowany kilka miesięcy wcześniej) bez podanych minimów to zdecydowanie za mało.

Radiolatarnie te ustawione są w osi pasa, w znanych z dokumentacji odległościach od progu. Strzałki na wskaźniku odbiornika sygnałów tych radiolatarni wskazują kierunek do nich, a więc pośrednio położenie samolotu względem osi pasa. Przelot nad radiolatarnią sygnalizowany jest dźwiękowo oraz obrotem strzałki na wskaźniku. Nad każdą radiolatarnią samolot powinien mieć określoną w karcie podejścia wysokość. Te informacje uzupełniane są informacjami od operatora radaru. System RSL nie daje kontrolerowi informacji o wysokości samolotu – może on ją uzyskać stosując transponder (mod aktywny), co nie było wykorzystywane 10 kwietna, albo otrzymuje informację o wysokości od załogi (mod pasywny), co powinno mieć miejsce podczas podejścia na lotnisko Siewiernyj – niestety, załoga tych informacji nie podawała.

Minima lotniska dla podejścia RSL+2 NDB podane w raporcie MAK to 100 m na 1000 m. Należy mieć świadomość, że system RSL czy jego cywilny odpowiednik PAR (Precision Approach Radar – Precyzyjny Radar Zbliżania) są systemami przestarzałymi. W lotnictwie cywilnym systemu PAR już się nie stosuje. System RSL, stosowany na niektórych lotniskach wojskowych w Polsce, pozwala teoretycznie sprowadzać samoloty do wysokości 100-150 m, w zależności od terenu wokół lotniska.

Można było lepiej wykorzystać możliwości FMS (Flight Management System – System Zarządzania Lotem), wprowadzając jako punkty trasy, oprócz dalszej, również bliższą NDB i próg pasa, oraz wysokości nad nimi, co dałoby możliwość wykorzystania modu VNAW (Vertical Navigation – Nawigacja Pionowa) do zobrazowania ścieżki zniżania. Z drugiej strony, wiedząc teraz, że załoga nie otrzymała danych nawigacyjnych we współrzędnych WGS 84, lecz w rosyjskim systemie SK 42, mamy świadomość, że dałoby to błąd położenia tych punktów, określany przez komisję MAK jako „niewielki”. To ciekawe, że służby operacyjne 36. Pułku nie wyłapały tej różnicy. W podejściach nieprecyzyjnych, gdzie nie ma urządzeń generujących ścieżkę schodzenia w przestrzeni podejścia, próba utrzymania się na wirtualnej – istniejącej tylko na karcie podejścia – ścieżce jest trudna i bezcelowa. Wystarczy po przelocie na określonej wysokości nad dalszą radiolatarnią przejść na zniżanie, z pionową prędkością nieco większą niż dla tej wirtualnej ścieżki tak, żeby przed bliższą radiolatarnią osiągnąć wysokość jej przelotu i przejść do lotu poziomego. Dalsze zniżanie należy rozpocząć dopiero po przeleceniu nad bliższą radiolatarnią. Karty podejścia dla systemów nieprecyzyjnych dla niektórych lotnisk tak właśnie podają profil zniżania. W zależności od wysokości przeszkód na podejściu, mogą to być więcej niż dwa punkty z podaną wymaganą wysokością przelotu nad nimi – linia obrazująca profil zniżania podobna jest wtedy do schodków. MDH dla 2 NDB to 120 m, ale jeżeli nawet przyjęto 100 m dla RSL+2 NDB, jeszcze nie ma problemu. Jak wiemy, do katastrofy doszło tuż po przeleceniu bliższej, gdzie według posiadanej karty podejścia powinni mieć wysokość 70 m, a więc korzystając z nieokreślonej precyzji wskazówek kontrolera, nie przekazując mu informacji o wysokości, zaniechano również wykorzystania możliwości systemu 2 NDB.

Zastanówmy się teraz, jak wygląda podejście w warunkach meteorologicznych równych minimum dla tego podejścia, czyli podstawa chmur 100 m, a widzialność 1000 m. Samolot osiąga wysokość 100 m w odległości ok. 2 km od progu pasa – w Smoleńsku nawet nieco dalej. Ponieważ widzialność jest 1 km, to kontroler samolotu nie widzi, ale załoga nawiązuje kontakt wzrokowy z pierwszymi światłami podejścia, które są kilometr od progu pasa. Czy kontroler ma prawo zezwolić na lądowanie samolotu? Czy może lub ma obowiązek lądowania zabronić i nakazać odejście, jak to słyszeliśmy podczas prezentacji komisji ministra Millera? Prowadzący prezentację major uznał pozostawienie przez kontrolera decyzji o lądowaniu załodze za zachowanie karygodne. Otóż wysokość decyzji jest to wysokość, na której decyzję podejmuje kapitan, nie kontroler. W tym wypadku załoga powinna zgłosić decyzję kontynuowania podejścia z widzialnością – kontroler wyraża zgodę na lądowanie, jeżeli nie ma przeszkód na pasie i nie występują inne okoliczności, które to lądowanie uniemożliwiają. Zgłoszenie gotowości do lądowania przez załogę i udzielenie zgody na lądowanie przez kontrolera (tu takiej zgody nie było) nie oznaczają, że lądowanie musi się odbyć. Zgoda na lądowanie nie jest upoważnieniem do podejmowania nieracjonalnych, niebezpiecznych działań. Czy, zgodnie z logiką naszych komentatorów, kapitan ma prawo rozbić samolot, bo dostał zgodę na lądowanie? Są powody, dla których podejście do lądowania musi być przerwane. Jednym z nich jest utrata wizualnego kontaktu z pasem do lądowania poniżej wysokości decyzji, nawet gdy ten kontakt na wysokości decyzji był. To jedno z ćwiczeń na symulatorach. Nasi eksperci odczytali wypowiedziane dwukrotnie w ostatnich sekundach lotu zdanie: „Nic nie widać”. To kluczowa informacja. Wiemy już na pewno, że w końcówce lotu piloci nie mieli widzialności ziemi.

Czy kontroler złamał przepisy? Moim zdaniem – tak. Dwukrotnie, podczas sprowadzania JAK-40 i IŁ-76. Minimalny zasięg działania wskaźnika radiolokatora w trybie pasywnym to 1,5 km. Obydwu samolotom kontroler podawał informację „1 na kierunku i ścieżce”, czego nie miał prawa robić. Ocena wysokości, która w odległości 1 km od progu pasa powinna wynosić ok. 60 m, jest już z pewnością niemiarodajna, jest to poza technicznymi możliwościami sprzętu. Jego dokładność kończy się na 100 m. To jest prawdopodobnie wytłumaczenie słów pana Krasnorutskiego: „(...) doprowadzasz do stu metrów. Sto metrów bez dyskusji”.

Irytuje mnie, gdy słyszę, że kontroler dał załodze TU-154 zgodę na lądowanie, albo sprowadzał do lądowania. Kontroler przyjął do akceptującej wiadomości chęć próbnego podejścia, ograniczając zniżanie do 100 m, jeżeli więc sprowadzał, to do 100 m („bez dyskusji”). Czy miało to sens? Miałoby, gdyby warunki meteorologiczne były nieznacznie gorsze od minimów. Widzialność i podstawa chmur lub widzialność pionowa często mierzone są na lotnisku i może się zdarzyć, że w strefie podejścia są wyższe. Tu, przy podawanej widzialności 400 m, a nawet w pewnym momencie ocenianej na 200 m, różnica między wymaganymi 1200 m była zbyt wielka. Miałaby sens, gdyby chodziło o udowodnienie niedowiarkom, że lądowanie jest niemożliwe. Wtedy rzeczywiście można było przelecieć 100 m nad lotniskiem i odejść na zapasowe.

A teraz wizualizacja wskazań przyrządów, przedstawiona na tej samej konferencji przez pana majora. Pierwsze, co zauważyłem, to brak wariometru wśród wskaźników parametrów lotu. W prezentacji MAK wariometr był. Przypadek? Chciałbym wierzyć. Tylko, jak ekspertom wiadomo, lot według przyrządów to śledzenie wskazań sztucznego horyzontu, prędkościomierza, wysokościomierza i wariometru. Nie można pominąć żadnego. Właśnie wskazania wariometru mówią o jednym z grubszych błędów popełnionych przez załogę. Na prezentacji MAK, kiedy radiowysokościomierz zatrzymał się na 100 m, wariometr wskazywał ok. 6-7 m/s zniżania, a wskazówka wysokościomierza barometrycznego obracała się płynnie w kierunku zera... To mówi wszystko. Jeżeli dodamy do tego brak reakcji na 165 m różnicy wysokości, wskazywanej przez dwa usytuowane obok siebie przyrządy, to już mamy pewność: nikt tych przyrządów nie obserwował, więc błąd ustawienia wysokościomierza nie miał wpływu na katastrofę. Obowiązująca w 36. Pułku zasada wykonywania podejścia według wskazań radiowysokościomierza, przedstawiona komisji MAK przez dowódcę JAK-40, jest ewenementem na skalę światową. Nie można mówić o błędzie nawigatora – jego tak po prostu nauczono, czyli do katastrofy doszło zgodnie z przyjętymi w 36. Pułku standardami. A przecież podstawowym przyrządem do określania wysokości samolotu jest wysokościomierz barometryczny! Radiowysokościomierz można wykorzystać do określenia wysokości decyzji podczas podejścia według precyzyjnego systemu ILS (Instrument Landing System) II i III kategorii wtedy, i tylko wtedy, jeżeli informacja taka jest podana w karcie podejścia. Na niektórych lotniskach, w tabeli podającej wysokość decyzji dla tych kategorii jest czasem uwaga, że wskazania radiowysokościomierza nie są autoryzowane do jej określenia, a przypomnę, że są to wysokości 30 m i poniżej, czyli w tym momencie samolot jest zaledwie 600 m lub mniej od progu pasa. Przyrządy powinien obserwować przede wszystkim II pilot, który w tym locie był pilotem monitorującym, choć nie zostało to podczas omówienia podejścia wyraźnie powiedziane.

Pan Janicki napisał, że z powodu jaru na podejściu, radiowysokościomierz fałszował pozycję maszyny. Nieprawda, on dokładnie pokazywał jedną z wysokości samolotu. Tych wysokości jest kilka, tak jak jest kilka prędkości. Prędkościomierze na tablicy przyrządów w jednej chwili pokazują trzy, różniące się o kilkaset kilometrów na godzinę, wartości. Czy któraś z nich jest fałszywa? Nie, każda z nich daje po prostu inne, ważne dla pilota informacje. Nie będę tego tematu rozwijał, bo nie jest to kolejny podręcznik dla pilota. Z radiowysokościomierza korzystają różne systemy samolotu, między innymi systemy ostrzegawcze, tu TAWS. Może się zdarzyć, że samolot utrzymujący stałą wysokość lotu zbliża się do zbocza, a więc odległość od ziemi wskazywana przez radiowysokościomierz maleje. W ostatnich sekundach lotu system TAWS uaktywnił dwa mody: zbyt szybkie na tej wysokości zniżanie i jeszcze szybsze, z powodu dolotu do wznoszącego się zbocza jaru, zbliżanie do powierzchni ziemi. Ten drugi mod, mający większy priorytet, uruchomił komendę „PULL UP”. Dlaczego załoga nie zastosowała się do niej, w dodatku bez widzialności, tuż nad ziemią? Może to znieczulenie na alarm wynikało z częstych przypadków lądowania przy akompaniamencie tych komend?

Czego jeszcze dowiedziałem się od komisji ministra Millera? Że JAK-40 lądował poniżej minimów. Że mamy pretensje o to, iż informacja o pogarszającej się pogodzie nie dotarła natychmiast do Polski. Na wieży padło zdanie: „Oni nas o zezwolenie nie pytali, oni sami lecą”. Raport polskiej komisji rządowej powinien dać jasną odpowiedź na pytanie, czy nasze służby powinny przed startem pytać o zezwolenie, czy to tylko wymysł kontrolera. Bo gdyby zapytały, to by się dowiedziały. Po lądowaniu JAK-a był mniej więcej kwadrans do startu Tupolewa. Czy dowódca JAK-a nie miał łączności z Warszawą? W liniach lotniczych, które wożą zwykłych pasażerów, nie VIP-ów, przed lotem na lotnisko, na którym nie ma placówki linii, kapitan dostaje w dziale operacyjnym telefon komórkowy, ze wszystkimi potrzebnymi numerami w pamięci. Kapitan JAK-a nie miał? A może miał jakiś telefon satelitarny? Taki telefon na pokładzie TU-154 był. Można było już o 10:15, po informacji pogodowej z Mińska, uruchomić dyżurne służby. Na wieży w Smoleńsku siedział dodatkowy człowiek, który przekazywał informacje o sytuacji jakiemuś generałowi. To normalne, że ktoś monitorował lot z prezydentem sąsiedniego państwa. Jakie działania byłyby podjęte w Polsce, gdyby prezydent któregoś z europejskich krajów postanowił przylecieć samolotem, dajmy na to, na Air Show do Radomia? To kto w Polsce monitorował 10 kwietnia lot do Smoleńska? Jeden z dyplomatów telefonicznie z lotniska w Smoleńsku przygotowywał polskie służby dyplomatyczne w Moskwie i w Mińsku do godnego przyjęcia delegacji, w czasie przewidywanego oczekiwania tam na poprawę pogody. O której godzinie służby operacyjne w Warszawie dowiedziały się o problemach z pogodą?

Słyszałem o bałaganie i napiętej, poza granice wytrzymałości psychicznej, atmosferze na wieży kontroli lotów. Że kontrolerzy nie mogli uzyskać od przełożonych informacji o lotnisku zapasowym. Mam nadzieję, że przedstawiając w raporcie te zarzuty, komisja pokaże sprawny proces wyboru lotniska zapasowego, który odbywał się na linii: załoga–dysponent lotu–centrum operacyjne 36. Pułku w Warszawie, z użyciem najnowszej techniki łączności. Powiedziano, że kontrolerzy nie udzielili załodze wsparcia. A przed lotem i na pokładzie ktoś im wsparcia udzielił? W planie lotu Tupolewa wymienione były dwa lotniska zapasowe, z których jedno było zamknięte. O godz. 10:30 kapitan usłyszał: „Na razie nie ma jeszcze decyzji”. Słyszałem też, że kontrolerzy przyjęli bierną postawę, a decyzję pozostawili załodze.

Czytam wywiad z ministrem Millerem. Powiedział on, że „mgła nie była jedyną przyczyną wypadku”. Ktoś pana wprowadził w błąd, panie ministrze. Mgła w ogóle nie była przyczyną wypadku, tak jak szczyt górski nie jest przyczyną tego, że ktoś spadł w przepaść. Przyczyną jest to, że ktoś próbował na niego wejść; można się oczywiście zastanawiać, jakie popełnił błędy. W komisji zasiada kapitan W. Jedynak z PLL LOT. Powiedział on ważne zdanie, które dostrzegła jedna z gazet, a mianowicie: „brak odpowiednich informacji z wieży nie pomógł załodze, ale nie można mówić, że był przyczyną katastrofy”. To prawda! Słyszałem wypowiedź jednego z komentatorów, znającego problematykę lotniczą, że załoga otrzymała z wieży wszystkie niezbędne informacje. Jest to też zgodne z moim przekonaniem, ale nie oznacza, że kapitan Jedynak nie ma racji. On tylko nie powiedział, jakie to mogłyby być informacje i czy wieża miała możliwości techniczne, żeby te informacje posiąść i przekazać. Pewien jestem, że to, czym dysponowała załoga, było nieporównywalnie dokładniejsze niż to, czym dysponowała wieża. No cóż, tylko z niewiadomych przyczyn załoga z tego nie skorzystała. Ktoś, dysponujący nowoczesnym komputerem, powierzył swoje bezpieczeństwo drugiemu, posługującemu się liczydłem.

Wrócę tu do komentarzy, jakie słyszałem przy okazji publikacji zdjęć wieży lotniska Siewiernyj. Mówiono: „kurnik”, „szopa”. Teraz słyszymy o wulgarnym języku kontrolerów. Czy nie wiedzieliśmy, dokąd lecimy? Nikt tego nie sprawdził? Nieprawda. To wszystko było znane przed 10 kwietnia, przed 7 kwietnia i wcześniej. Tylko, że dziś zachowujemy się jak ktoś, kto wprosił się na zabawę w remizie strażackiej i ma teraz pretensje, że warunki nie były takie jak na balu w filharmonii, nie podano szampana z kawiorem, a obsługa nie mówiła po francusku. A w menu, niestety, zamiast kawioru kaszanka. Pod Smoleńskiem załoga „zwolniła się” z obserwacji sztucznego horyzontu, podchodząc – wbrew instrukcji – na autopilocie, nie obserwując innych przyrządów, zniżając się, mimo ostrzeżeń.

Zarzuca się kontrolerowi, że się spóźnił. Komenda „horyzont” powinna paść 11 sekund wcześniej. Czy byłaby wykonana, skoro nie została wykonana własna komenda, ani ta późniejsza o 11 sekund, wydana przez kontrolera? Nad tym się nie zastanawiamy. Nie zastanawiamy się też i nad tym, że w ten sposób oskarżamy ludzi, wymienionych z nazwiska, przed zakończeniem postępowania. Czy ktoś będzie umiał przeprosić, jeżeli ich wina nie zostanie udowodniona?

Pan Miller nie wie jeszcze, dlaczego „zeszli poniżej setki”. Dlatego, że decyzjom podjętym późno, poprzedzonym nieprawdopodobnymi błędami, nie towarzyszyły zdecydowane działania. To można zobaczyć na zapisach FDR (Flight Data Recorder – rejestrator parametrów lotu). Wykresy są w raporcie MAK. Czy załoga uległa jakiejś presji? Choćby wewnętrznej? (Nie wiem, czy to się tak w psychologii nazywa, ale sam czegoś takiego czasem doświadczałem.) Wiem, że jedyny dowódca, który potrafił się przeciwstawić naciskom, został odsunięty od lotów z prezydentem. Sądzę, że powinien być stałym członkiem załóg te loty wykonujących.

Wśród członków komisji, trzech reprezentowało Wojsko Polskie. Dwóch w stalowo-szarych mundurach z odznakami pilota. Takie same mundury nosiła załoga TU-154. Z raportu wiadomo, że załoga popełniła błędy. Dużo błędów. Ale ktoś ich przecież szkolił, ktoś egzaminował, oceniał, wpisywał w dokumenty dopuszczenie do lotów. Ktoś w końcu uznał, że mogą wozić najważniejszych ludzi w państwie. W dodatku nikt nie wymagał od nich przestrzegania przepisów, nie rozliczał z ich łamania. Załoga Tupolewa nic już nie powie na swoją obronę, nic nam nie wytłumaczy, ale są ludzie, noszący te same mundury, którzy powinni nam to dokładnie wyjaśnić. W imię prawdy i w imię bezpieczeństwa w przyszłości. Tu nie może być niejasności i niedomówień, nie ma miejsca na jakiekolwiek nierozstrzygnięte wątpliwości. Jeżeli mamy powody, żeby oskarżać innych, to uważajmy, żeby dowody na to były niepodważalne i oczywiste dla specjalistów, nie dla opinii publicznej. Na razie zmierzamy w stronę kolejnej katastrofy – ośmieszenia się na oczach całego świata.